Apsisprendžiau

Prašome apsisprendimo formą pildyti tik jau įvykus antrajai konsultacijai - po to, kai gydytojas Jums pristatys gydymo planą.
Pacientas *
(vardas pavardė)
Nurodykite savo vardą ir pavardę

El. paštas *
Nurodykite teisingą el. pašto adresą.

Mano sprendimas dėl gydymo *
Nurodykite savo sprendimą.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Nurodykite priežastį

Ar norėtumėte, kad po kurio laiko pakartotinai susisiektume su Jumis?
Pasirinkite.

Prašau susisiekti su manimi po *
Kada (už kiek laiko) susisiekti?

*
Neteisingas arba nepažymėtas saugos kodas

Patvirtinus savo apsisprendimą į šį puslapį grįžti nebereikės. Toliau bendrausime Pacientų puslapyje