Paciento sveikatos anketa

Sveiki! Jei ketinate užsiregistruoti konsultacijai dėl ortognatinio gydymo, prašytume Jūsų užpildyti anketą. Pateikus anketą administratorė susisieks su Jumis suderinti konsultacijos datą ir laiką. Pastaba: vykdoma registracija tik dėl ortognatinio gydymo.

Pastaba. Užpildę anketą paspauskite mygtuką "Išsaugoti/Spausdinti". Anketą galėsite išsisaugoti PDF formatu arba iš karto spausdinti. Anketos kopija automatiškai bus išsiųsta ir gydytojui.

Siekiant užtikrinti Jūsų asmeninių duomenų apsaugą, užpildytą anketą galima išsaugoti arba spausdinti tik vieną kartą.

REGISTRACIJA. PACIENTO DUOMENYS
Pacientas *
Nurodykite paciento vardą ir pavardę
Lytis *
nurodykitę paciento lytį
Amžius *
nurodykite paciento amžių
Anketos data *
Nurodykite anketos datą.
Telefono nr.
Įvedimo klaida
El. pašto adresas *
Nurodykite el. pašto adresą
Šalis kurioje gyvenate
!
Konkreti problema (diagnozė), registravimosi priežastis *
Nurodykite problemą
Ar buvote pas gydytoją-ortodontą pirmoje konsultacijoje? *
atsakykite į klausimą
Jei taip, pas kurį, kurioje klinikoje
neteisingas įvedimas
I DALIS. NUSISKUNDIMAI
Pagrindinis nusiskundimas
aprašykite pagrindinį nusiskundimą
Dantys
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Veidas
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Šypsena
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Miegas
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
II DALIS. SVEIKATOS BŪKLĖ
Ar sergate arba esate sirgęs BENT VIENA iš šių ligų? (pasirinkite TAIP arba NE)
Širdies liga
nepasirinkta
Širdies operacija
nepasirinkta
Jei taip, nurodykite metus:
nurodykite metus
Ar implantuotas širdies stimuliatorius
nepasirinkta
Širdies ūžesiai
nepasirinkta
Reumatinė karštinė
nepasirinkta
Aukštas kraujo spaudimas
nepasirinkta
Astma
nepasirinkta
Emfizema
nepasirinkta
Lėtinis bronchitas
nepasirinkta
Lėtinės ligos
nepasirinkta
Tuberkuliozė
nepasirinkta
Cukrinis diabetas
nepasirinkta
Sąnarių (klubo/kelio) operacijos
nepasirinkta
Jei taip, nurodykite metus:
Nurodykite metus
Smegenų insultas
nepasirinkta
Kepenų liga
nepasirinkta
Gelta (hepatitas A)
nepasirinkta
Inkstų liga
nepasirinkta
Traukuliai/apalpimas
nepasirinkta
Artritas/reumatas
nepasirinkta
Sinusitas
nepasirinkta
Šienligė/alerginės reakcijos
nepasirinkta
Venerinės ligos
nepasirinkta
Medžiagų apykaitos sutrikimai
nepasirinkta
Skydliaukės ligos
nepasirinkta
Infekcinės ligos (Hepatitas B, C)
nepasirinkta
Jei taip, pasirinkite:
nepasirinkta
Ar rūkote
nepasirinkta
Jei taip, kiek cigarečių per parą
Įrašykite skaičių
Prašome atsakyti TAIP arba NE į šiuos klausimus (pasirinkite TAIP arba NE)
1. Ar sergate kraujo liga? Ar yra sutrikęs kraujo krešėjimas?
nepasirinkta
2. Ar kada nors stipriai kraujavo (ar reikėjo profesionalios kraujavimo stabdymo pagalbos) po operacijos, danties rovimo ar traumos?
nepasirinkta
Jei taip, pakomentuokite:
Klaida
3. Ar šiuo metu vartojate kokius nors medikamentus (įskaitant aspiriną, kontraceptinius ar kraują skystinančius vaistus)?
nepasirinkta
Išvardinkite jų pavadinimus ir dozes
Klaida
4. Ar Jums kada nors yra buvusi alerginė reakcija arba ryški šalutinė reakcija į kurį nors vaistą ar medžiagą?
nepasirinkta
Jei taip, nurodykite jų pavadinimus:
Klaida
5. Ar šiuo metu esate gydomas dėl kurios nors (ne odontologinės) ligos?
nepasirinkta
Jei taip, dėl kurios ligos?
Klaida
Kas Jūsų gydantis (šeimos) gydytojas?
Jo telefono numeris
6. Ar Jus vargina smilkininio-apatinio žandikaulio sąnario skausmas ar traškesys?
nepasirinkta
7. Ar veido ir kaklo sričiai kada nors buvo pritaikytas spindulinis gydymas?
nepasirinkta
8. Ar turite/kada nors turėjote priklausomybę alkoholiui/narkotikams?
nepasirinkta
9. Ar sergate depresija, ar Jus kamuoja nerimas?
nepasirinkta
10. Tik moterims: Ar esate nėščia?
nepasirinkta
Jei taip, nurodykite tikėtiną gimdymo datą
nurodykite datą
Kas Jūsų gydantis gydytojas?
Jo telefono numeris
11. Genetinis sindromas
nepasirinkta
Jei taip, pakomentuokite:
Klaida
Nepažymėtas arba neteisingas saugos kodas