Анкета состояния здоровья пациента

Здравствуйте! Для регистрации на консультацию, пожалуйста, заполните нижеприведенную анкету. Получив заполненную анкету администратор свяжется с Вами и уточнит возможные даты и время консультации. Регистрация проводится только по вопросам ортогнатического лечения.

Заметка: заполнив анкету, нажмите кнопку "Сохранить/Печатать". Анкету Вы сможете сохранить в формате PDF или сразу распечатать. Копия анкеты будет автоматически выслана доктору.

В целях защиты Ваших личных данных заполненную анкету можно сохранить или распечатать только один раз.

РЕГИСТРАЦИЯ. ДАННЫЕ О ПАЦИЕНТЕ
Пациент *
Укажите имя и фамилию пациента.
Пол *
Укажите пол пациента.
Возраст *
Укажите возраст пациента.
Дата заполнения *
Укажите дату заполнения.
Но. телефона
!
Адрес эл. почты *
!
В какой стране Вы постоянно проживаете?
!
Из-за какой проблемы или диагноза требуется консультация? *
!
Были ли Вы на первичной консультации у врача-ортодонта? *
!
Если да, укажите, пожалуйста, имя, фамилию врача, и клинику
neteisingas įvedimas
I ЧАСТЬ. ЖАЛОБЫ
Основная жалоба
aprašykite pagrindinį nusiskundimą
Зубы
!
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Лицо
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Улыбка
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Сон
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
II ЧАСТЬ. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Было ли у Вас ЛЮБОЕ из перечисленных заболеваний? (выберите ДА или НЕТ)
Болезни сердца
выберите
Операция на сердце
выберите
Если да, укажите год:
укажите год
Имплантирован ли Вам стимулятор сердца?
выберите
Шумы в сердце
выберите
Ревматическая лихорадка
выберите
Артериальная гипертензия
выберите
Астма
выберите
Эмфизема лёгких
выберите
Хронический бронхит
выберите
Хронические болезни
выберите
Туберкулёз
выберите
Сахарный диабет
выберите
Операции на суставах (бедро, колено)
!
Если да, укажите год:
!
Инсульт
выберите
Заболевания печени
выберите
Желтуха
выберите
Заболевания почек
выберите
Эпилепсия/обморок
выберите
Артрит/ревматизм
выберите
Синусит
выберите
Поллиноз/аллергические реакции
выберите
Венерические заболевания
выберите
Нарушения обмена веществ
!
Заболевания щитовидной железы
!
Инфекционные заболевания (Гепатит B, C)
выберите
Если да, выберите:
!
Курите ли Вы
!
Если да, сколько сигарет в сутки
укажите количество
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы (выберите ДА или НЕТ)
1. Болеете ли Вы болезнями крови? Нарушено ли свёртывание крови?
!
2. Было ли у Вас сильное кровотечение после операции, удаления зуба или травмы?
!
Если да, прокомментируйте:
!
3. Употребляете ли Вы какие-либо лекарства (аспирин, контрацептивы или разжижающие кровь)?
!
Укажите их названия и употребляемые дозы
Klaida
4. Была ли у Вас когда-либо аллергическая или побочная реакция на лекарство?
!
Если да, укажите их названия:
!
5. Лечитесь ли Вы от какой-либо болезни в данный момент?
!
Если да, от какой болезни?
!
Кто Ваш лечащий врач?
!
Номер его телефона
!
6. Беспокоит ли Вас боль или треск в нижнечелюстном суставе?
!
7. Было ли Вам когда-либо назначено лечение облучением в области головы и шеи?
!
8. Были ли Вы когда-либо зависимы от алкоголя/наркотиков?
!
9. Болеете ли Вы депрессией, мучает ли чувство беспокойства?
!
10. Только для женщин. Беременны ли Вы?
!
Если да, укажите вероятную дату родов
!
Кто Ваш лечащий врач?
!
Номер его телефона
11. Генетический синдром
!
Если да, прокомментируйте:
!
Не правильный код дотупа